中国IDC圈1月25日报道：厦门大学附属中山医院肾内科透析医生工作站，医生陈颖颖为半月谈记者演示了智慧医保信息管理平台的实际应用：当她为一名81岁的男性患者开出一种儿童药物时，电脑马上弹出警示“这种药物仅限14岁以下儿童使用”;当她为一名63岁的男性患者开出一种妇女药品时，电脑提示“仅限妇女使用”;当她准备为一名高血压患者开出同类药物时，电脑提示“此患者3天前曾就诊，还有×天药量”。
现在，厦门大学附属中山医院200多个医生工作站已全部接入这套智能监控系统，医生的诊疗行为处在全流程智能化精准监控之下。
这套系统是在福建省厦门市人社局、厦门保监局和平安集团共同研讨规划下，由平安养老保险总部调集全系统资源自主研发，主要目的是为了解决长期困扰医保部门的“医保基金风控”难题。系统对诊疗行为实施在线全流程智能化精准监控，颠覆了传统的事后人工随机审核工作方式。
一是门诊就诊事前预警。医生在读取参保人医保卡信息时，系统实时提供参保人历史信息，包括是否为既往违规的重点关注人员、病人剩余药量、近期就诊次数和就诊医疗机构数等，可将病人频繁就医等异常行为及时向医务人员提示。
二是诊疗过程事中干预。对有违规嫌疑的诊疗用药行为实时向医务人员发出警示，包括超量开药、提前取药、诊疗项目性别限制、违反医保三目录规定等，引导医务人员规范诊疗。
三是事后智能化审核。平台根据预先设定的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据100%逐条审核，筛查出违反规则的行为和疑点。
平安养老厦门分公司负责人占宇介绍说，针对医保就医诊疗过程中的各种违规行为，系统中建立了110万条专业医学知识库，设置了113条监督规则，对110类医疗欺诈、浪费、滥用行为进行精准识别判断。目前全国已有100多个城市来厦门考察智慧医保平台运行情况。
滥开药品得到遏制
目前，智慧医保信息管理平台在厦门市定点医疗机构已实现全覆盖，全市479家定点医疗机构全部开通，连接7138个医生工作站，占医生工作站总数的99.06%。
智慧医保平台已成为厦门医保管理的利器。据统计，平台自2015年1月上线运行至9月底，累计向医生弹出55.87万次提示，其中剩余药量规则有效提示率达到81.2%，防范44.4万人次意图超量取药等违规现象发生。全市医疗总费用增幅同比减少3%，医保费用增幅同比减少4%，门诊重点关注药品费在三级医院减少2078.37万元。
平台的预警功能，使许多医生避免了因人情、寻租等导致的被动或主动违规行为，降低了医生的职业压力和风险;同时，平台提供的全流程智能化精准管控机制，克服了医学专业知识壁垒造成的管理难题，降低了医院管理责任风险。经调查，平台应用得到87%以上的医生和医院管理人员的认可与支持。
陈颖颖告诉记者，除了警示和监督，这套系统对医生还是一种保护和帮助，可以借助它拒绝患者许多不合理要求，尤其是一些出于人情面子的要求。
厦门市人社局副局长林权水认为，智慧医保平台按照“以防为主、防治结合”原则，建立起医保实时监控、智能分析甄审与预警稽核、实时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。平台重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。
大数据分析助力医改深化
厦门市人社局在管理、服务的理念与方式上不断创新，“借船出海，扬帆共渡”，与商业保险紧密合作，借助其资金与技术，积极打造智慧医保平台。平台共有五大系统：“实时提醒”重在防患未然，“智能审核”重在单据审核，“层进式预警”重在逻辑分析，“综合评价”和“诚信管理”板块重在管理提升，其直接连接厦门市全部定点医疗机构的所有医生工作站，获取了完全的第一手诊疗数据。此外，通过大数据分析和精确计算，可掌握医疗整体费用、医保费用组成与运行情况，可开发生成诸多极具价值的应用成果，为深化医改提供基础数据和重要决策参考。