厦门模式:医保基金大数据风控破冰

例如,基于大数据挖掘,可对诊疗、用药及其费用等方面开展准确统计分析,建立以定量分析为主要依据的针对医务人员和医疗机构的综合评价体系,为客观、公正的精细化管理和医保支付方式改革奠定基础,为深化医改寻找新的突破口。

林权水表示,厦门有300多万参保人员、近500家定点医疗机构,近千家定点药店,每年2000多万人次门诊量、近30万住院病人,每天就有8万条单据、50余万条项目需审核,点多面广,而医保管理人员只有十几人,实在是管不过来,亟待通过不断创新,建设和完善精准、高效的医保智能平台,实现管理借助平台突围。

下一步,厦门市人社局考虑通过采取政府购买服务的方式,向社会引进第三方专业审核评价力量,对系统筛查的高度可疑及可疑等异常数据进行专业化和精细化审核、比对、分析与评价,并交由医保管理部门决策和运用,进而采取相应措施加强医保运行风险管控,实现线上智能与线下专家审核相结合,形成医保基金闭环监管。这样,人社部门的监管可由事后随机抽查转变为对全流程可疑案件的最终审查,使监管范围由10%的抽查扩展至100%的全覆盖。

林权水认为,从大医改的视野来看,平台找到了我国医疗市场的痛点,抓住了深化医改的突破口,其全流程精准监控、大数据分析应用等在未来的医改推进中必将大有用武之地。

厦门保监局局长刘钢认为,平台的建设和应用,充分发挥了商业保险作为第三方在市场机制、专业风控和资金技术等方面的优势,大幅提升了政府治理和服务能力,促进医疗卫生监管由“管不好、放不开”向“管得好、能放开”转变,为全面放开社会办医、医生多点执业及参保人自主选择就医、购药渠道等创造有利条件,也为保险业助推医改深化、完善我国社会保障体系建设探索出一条可行路径。