11月3日，为了庆祝9月份春雨医生平台激活用户数超过3000万，春雨的员工每人获发一个银镯子，这个数字也引起了业内对互联网问诊的讨论。
根据资料显示，春雨医生创立于2011年。这个时间点需加以重视：一直关注互联网医疗创业的动脉网创始人顾贝妮告诉网易科技，据她观察，恰好从2011年、2012年开始，具备在线“问诊”功能的网站和移动APP开始多了起来，有新创立的企业，也有之前做其他健康相关业务的企业。
而随着越来越多参与者的入场，互联网问诊的剧变或许正在酝酿，实践的探索与发展正在远远超出我们之前对它的所有理解。
现状：避谈“问诊”下的差异化
目前大家所熟知的互联网“问诊”，以好大夫在线和春雨医生为代表，大致的模式是用户通过网站或者移动APP，向医生咨询身体状况。
这类企业一般都避谈“问诊”二字，而只提“咨询”。
早在2001年，卫生部发布《互联网医疗卫生信息服务管理办法》，其中第四条即规定：医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务，不得从事网上诊断和治疗活动。利用互联网开展远程医疗会诊服务，属于医疗行为，必须遵守卫生部《关于加强远程医疗会诊管理的通知》等有关规定，只能在具有《医疗机构执业许可证》的医疗机构之间进行。
这个管理办法虽在2008年废止，但是2009年7月1日正式实施的《互联网医疗保健信息服务治理办法》中，仍然延续了“不得从事网上诊断和治疗活动”。今年8月，国家卫计委下发《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，则直接将远程医疗定义为：“远程医疗服务是一方医疗机构（以下简称邀请方）邀请其他医疗机构（以下简称受邀方），运用通讯、计算机及网络技术（以下简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。”
好大夫在线创立于2006年，是较早做互联网健康咨询的企业之一。据好大夫在线副总裁何波回忆，在互联网上做疾病咨询，从互联网的BBS时代就开始了，早年几家门户的健康频道也有涉及，健康门户网站39健康网也在做，最典型的如“百度知道”，对很多疾病的咨询，百度知道都有回答；但是这一时期，典型的问题是“不知道回答问题的人是谁”。何波记得，后来在论坛上已经有实名医生在回答问题。好大夫在线最早是做医院医生的信息库，2007年开始做健康的网上咨询。
这类应用目前能够进行的“咨询”尚且有限。网易科技采访中接触到的业内人士也普遍认为，这类平台一般顶尖医生活跃度不高：因为人们一般用这类的应用都是问头疼脑热的问题，而顶尖医生更倾向于从事“有技术含量”的工作。
今年10月，顾贝妮做过一份《互联网医疗创新商业模式研究：在线问诊》，她观察过的在线“问诊”的应用包括：春雨医生、好大夫在线、快速问医生、寻医问药、女性私人医生、紫色医疗、39问医生、平安健康管家等。
她发现这些应用，大多集中在诊前，大同小异，但是也发现一些应用正在向细分领域发展，如“女性私人医生”等。此外，视频网站9158也引起了她的关注。
今年10月，9158母公司天鸽互动宣布正式进军在线医疗；据媒体报道，9158的玩法是：先从香港市场作为切入点，通过线上，让大陆能享受到香港的高端医疗资源。顾贝妮向网易科技解释：“在国外，视频问诊比较主流。但是因为国内政策管制的原因，中国内地视频问诊一直也没有发展起来。9158的这个举动，巧妙之处在于从香港开始，其未来发展值得观察。”
网易科技记者在采访中了解到，许多企业也正在寻求差异化竞争。
2013年11月底试运行、2014年3月正式上线的青苹果移动健康，就主打诊后的“熟人医患”，即在线上联系的医生和患者，之前已经在线下见过面。青苹果健康CEO徐嘉告诉网易科技，以往诊后医患沟通的痛点在于，医生希望和患者保持联系，患者也希望能与医生保持联系，但是如果医生把手机号给患者，打电话的患者太多，医生的生活会受到很大的影响；所以，医生一般也不愿意给患者留联系方式；而“青苹果健康”就是希望能“缓冲”这个矛盾，患者在诊后可以拿到医生的“二维码名片”，扫码后就可以进入青苹果健康与医生在平台上保持联系。
徐嘉认为，这样的联系就是一种更为深度的互动，对医生来说，他所关注的患者更有针对性，对平台的粘性更大；据其称，青苹果健康在上海三甲医院的覆盖率是100%，三甲医院的主任、副主任医师占平台上所有医生的大约一半，目前平台的活跃度还不错，有的医生甚至一天打开十几次、上百次。
网易科技记者在青苹果健康上注册之后，随机翻看了该平台上的医生，发现了有不少著名的医生如吴孟超；这与一些平台上的医生资源确实有所差别，很多平台称主治医师以上的医生占多大比例，但是进去之后随机翻看一些著名医院的著名科室，最顶尖的医生并不在平台上。不过，这些顶尖医生在青苹果健康平台上的粘性和活跃度，网易科技目前还不清楚。
盯着诊后市场的并非青苹果一家，其实好大夫在线、挂号网、就医160等目前都有涉及。就医160创始人罗宁政告诉网易科技，诊后是一块巨大的市场。在创办就医160之前，罗宁政于2005年创办了深圳市宁远科技有限公司，这家企业是国内较大的医院感染管理软件供应商，罗宁政本人自1998年国家推行医疗卫生信息化之初，便供职于深圳的公立医院。就医160在诊后市场的玩法是，与医院合作做诊后的管理。比如，他们与湘雅医院合作，湘雅在湖南省的所有肝病病人诊后的信息管理，都是使用宁远科技的系统。罗宁政告诉网易科技，现在用他们的系统进行管理的病人已经超过10万。
对于未来的发展，罗宁政称，“未来互联网‘问诊’的发展，肯定是越来越深入，我们的行业积累和优势会逐步凸显出来。现在做互联网医疗的企业，要么是互联网企业往医疗领域里做，要么是医疗企业朝互联网方向往外做。掌握医疗核心资源的企业会最终胜出，未来一两年，整个行业将会发生巨大的变化。”
远程医疗：没那么简单
在天津市远程医疗协会会长冯雪眼里，远程医疗是个更广的概念，他说：“远程医疗是非常宽泛的概念，不是简单IT与医疗技术的结合，它是一个产业链。”
冯雪本科学医，2010年去美国留学读MBA；留学之前，冯雪了解到的资料显示：“国外远程医疗的发展有40年的历史，我国起步较晚”，但当他到了美国之后才发现，完全不是那么回事。“在美国，过去很多年中，远程医疗也不是广泛应用的。美国远程医疗的爆发是从2009年、2010年左右，伴随着4G网络的逐步普及开始的，从那时起很多应用和想法才变成现实。”冯雪说。
他告诉网易科技，美国远程医疗协会（ATA）是远程医疗方面全球最大的NGO组织，可以从这个组织的构成看出远程医疗的产业链有多复杂。美国远程医疗协会的会员包括：美国三大运营商AT&T、Verizon(威利逊)、Sprint(斯普林特)；美国排名前十位的保险公司；还有互联网领域的谷歌、微软、思科、甲骨文、高通，做远程会议系统的Telecom，各种IT软硬件厂商、网络设备提供商；各大医院、院校、医生，医疗器械公司；制造业的通用电气、西门子、松下、飞利浦等诸多企业。
冯雪介绍，未来天津市远程医疗协会将面向所有有志于推广远程医疗的个人、医疗机构和公司开放，打造一个良好的生态系统。目前的行业状态，用冯雪的话来说是“混沌初开”，各方都在学习、摸索当中。
设想当中，天津远程医疗协会将每年与美国远程医疗协会一起开办专业展会，进行技术和理念的交流，还会和政府部门合作推动远程医疗项目的落地。“过去，我们的远程医疗没有普及起来，有认识不到位的原因，也有技术问题。原来网络的速度、带宽都不够、使用成本也高，但是现在客观条件发生了很大的变化，中国的4G网络正在普及，美国已经有很好的商业模式和经验可供借鉴。未来的远程医疗和过去完全不是一个概念了，它不仅仅是远程问诊，而是通过互联网使资源得到更合理的配置。”冯雪认为。
另一面：医疗系统也在行动
在远程医疗领域，除商业探索之外，医疗系统也在行动。
10月25日，广东省网络医院经过一个多月试运行，正式上线启用。这是全国首家获得卫生计生部门许可的网络医院。
广东省首家网络医院以三甲医院广东省第二人民医院为依托，由第三方深圳市华佗在线网络有限公司提供网络平台，在社区医疗中心、农村卫生室、大型连锁药店等地建立网络就诊点。患者只要去离家比较近的就诊点，就可以通过视频向广东省第二人民医院医生在线问诊。问诊之后，医生在电脑上开出处方，可以马上通过就诊点的打印机打印出来，患者可以凭处方在就诊点或者其他地方买药。
广东省第二人民医院拓展部主任张胜明告诉网易科技，现在在网络医院坐诊的有七八个医生，3名全科医生，其他医生是从各科室抽调，目前涉及的科室有中医科、心血管内科、普通内科、内分泌科。“目前以年轻医生为主，年轻人对网络感兴趣，喜欢尝试新鲜事物。”张胜明说。
广东省第二人民医院信息科主任伍平阳告诉网易科技，目前，广东省网络医院的就诊点有30个，就诊点以药店为主，到就诊点看病目前是免费的，未来可能收取少量的就诊费用。他告诉网易科技，目前看来，网络医院解决的主要是一些常见病、慢性病、病情清楚简单的一些病人的问题，“比如一些老病号，对自己的病情很清楚，只要每次向医生咨询一下，开点药就可以了。网络医院可以为他们提供很大的方便，省得来回跑、排队。”伍平阳说，“如果病情比较复杂，需要做检查等，还是得去医院。”
他同时告诉网易科技，医疗活动即使在线下也存在一定的误诊率，广东省网络医院的网络问诊过程全程都会记录在系统中，如果事后出现问题也有据可查。
目前网络医院的运营成本都是由广东省第二人民医院来支付。伍平阳告诉网易科技，在目前的30个试点当中，有一些试点的设备是医院出钱安装的，有一些试点是药店自己装的。“有的药店看好这块市场，因为患者看完病以后很可能在药店买药。”伍平阳解释。
试点运行两个月来，患者还不多，平均每天100来人。广东省第二人民医院副院长李观明曾向媒体透露，“年底力争布设１万个网络医院就诊点。远期目标是5万个网络就诊点。”
伍平阳告诉网易科技，广东省第二人民医院之所以建立网络医院，是为了探索优质医疗卫生资源下沉的方法。2012年以来，为解决患者在大医院扎堆，基层医疗机构衰退萎缩等状况，国家把重建完善分级诊疗模式，推进社区家庭医生服务，选择部分城市开展基层首诊试点作为公立医院改革的重要内容。今年10月9日，国家卫计委召开10月例行发布会，宣布正在起草分级诊疗制度相关文件，将逐步建立适合现时国情的分级诊疗制度。各省将至少设立一个公立医院改革城市，率先试点分级诊疗制度。
“分级诊疗制度实施起来有困难，优质医疗资源要真正下沉比较难。所以，我们的网络医院是一个尝试，看看这条路能不能走通。”伍平阳说，“至于运行成本问题，以后还要边走边看，如果这套办法能行得通，能在更大范围推广，那这件事就不是广东省第二人民医院一家的事了。”
在今年6月份的中国智慧医疗大会上，清华大学第一附属医院急诊科/ICU主任晁彦公在发言中讲道，通过信源资源的流动代替专家资源的流动，可视化远程医疗模式将成为医疗发展的一个里程碑；这不仅体现在灾害急救、突发性疾病患者的救治，还将体现在老年人的家庭管理、临床领域中的一体化服务、区域医疗服务及急救社区化。据晁彦公透露，全国已有部分城市和区域正在开展相关的试点工作。
同时，智慧分级诊疗已经进入政策研究视野。
国家卫生计生委卫生发展研究中心医药创新与新技术研究室负责人程龙告诉网易科技，“未来新技术将为现行医疗模式带来巨大的改变，我们正在研究相应的医疗政策应当如何适应这种变化。这也是我国卫生计生事业发展‘十三五规划前期研究重大课题中的一大研究内容。”
他同时告诉网易科技，目前中心正在做的一项研究是“智慧分级诊疗模型”的研究，“我们希望用智慧医疗的手段来助力分级诊疗政策，单一行政手段恐怕很难解决基层能力不足的根本问题，若解决基层诊疗能力与需求之间的矛盾需要信息新技术的帮助。”
程龙表示，医改进入深水区，任一医改政策的实施均可影响全局，政府在政策制定和实施过程中都会慎之又慎；因此，在政策制定实施以前，会有前瞻性的政策试点研究与评估。
卫生发展研究中心目前正在开展基于现代新技术应用的智慧医疗协同理论与实践模型研究，构建“智慧分级诊疗”模型是该研究成果之一。该模型包括“政、技、人、服、保”（政府、技术、人才、服务、保险，GTPSI）五个维度，各维度之间相互支撑和协同，其核心目标是通过各种技术手段和协同机制提高基层诊疗能力，加强社区与上级医院协同合作，提高效率，降低花费，促进公平；为实现这一目标，需要新技术促进该体系达到专业化、标准化和智慧化以及协同高效，当前的互联网医疗、移动医疗以及大数据都将为构建智慧分级诊疗体系提供强有力的手段；程龙还表示，信息技术也是一个双刃剑，国家已经认识到鼓励医疗模式创新的同时应该加强患者隐私和信息安全监管和指导以及明确互联网执业相关要求，目前中心正在紧锣密鼓地进行这方面的研究工作。
程龙还告诉网易科技，目前他们正在进行远程医疗标准和指南的研究，适当的时候会推进试点工作。